对人大代表与基层村医代表对今年两会医改建议的点评

全国人大代表、好医生药业集团董事长耿福能在为今年全国两会准备的建议中提出，当前，一些偏远地区卫生室、诊所还存在基础硬件条件不足、基本医疗设施配备缺乏、药品种类不够齐全等问题。同时，乡村医生队伍还存在学历较低、人才结构老化、专业知识技能水平较低、技能配置不能满足临床所需的现状。

对于基层存在的这些问题，耿代表也给出了具体解决建议：

一、完善基本医疗设施配备，引进智能化辅助诊断检查设备，给基层医疗机构乡村医生配备基本防护用具，配备易发传染病、突发急性病、多发病和常见病的相关治疗药物，派发农村常见疾病预防手册、慢病日常管理图文宣传单等物料。

二、定期选派乡村医生到上级医疗机构进行实用技能进修培训，同时鼓励自主学习，对于符合条件自费培训学习并结业的乡村医生给与一定补助。积极组织上级医疗专家对乡村医生进行相关技能培训，比如公共卫生服务、院前急诊急救、糖尿病、心脑血管病、肠胃病等防护，提高乡村医生对常见病、多发病的防治能力。

同时，还需要从人才结构入手，完善培养与使用机制，定向委培大学生村医，让“新村医”向农村有序流动；解决编制问题，完善乡村医生的退出机制，提高基本工资待遇，并建立工资随工龄同步增长机制，解决乡村医生养老待遇保障问题。

三、广大农村留守老人较多，常见高血压、糖尿病、关节炎、慢性支气管炎等慢性病，中医药在广大居民健康养生、治未病、重大疾病治疗、疾病康复中发挥着重要作用，中医适宜技术具有安全有效、本钱低廉、简便易学的特点。应当制定扶持基层中医药发展的政策，从财政、人才、技术入手，形成县、乡、村一体化的中医药服务体系。

四、目前在许多城市居民享受互联网+医疗服务带来的好处的同时，县级以下以及偏远地区居民确极少从中获益。应该建立政策，明确鼓励、扶持在县级以下地区或偏远地区开展互联网医疗服务的机构。

卫柏兴评：

耿代表这次对两会提出的建议和意见非常全面，如国家采纳并实施的确会对基层医改起到一定的推动作用。

话又说回来，耿代表提的议案虽然好，但如果仅限于形表而不解决问题最深处实质性的东西，那最终结果只能是沙滩上建大厦……根基不牢，昙花一现。

耿代表建议中提到乡村医生队伍存在学历较低、人才结构老化、专业知识技能水平较低等问题，他给出的解决方案是从提升卫生室的硬件设备、加强上级医疗机构对村医群体的学习培训、培养大学生“新村医”、提升待遇、完善退出机制、解决养老保障问题、推广中医适宜技术等等。

人大代表的建议是代表人民群众的心声，但有些意见如果不经大量实践调研提出来，有可能是好心办坏事，甚至是“埋雷、挖坑”。

对于乡村医生学历较低这个说法本人表示不赞同，1981年卫生部向国务院提交的“关于合理解决赤脚医生的报告”中就重点指出，当年赤脚医生队伍中有三分之一的人已经达到中专水平，以当时的条件来衡量，那个时候的中专学历不亚于现在的211大学学历。目前在岗的乡村医生绝大部分都是正规卫校培养出来的中专生、执业和执业助理医师占比达到近三分之一。

对于人才结构老化、专业知识技能水平较低这个说法，我非常赞同。但造成这个问题的原因是什么？收入低、无前途、甚至养家糊口都成了最大问题，导致这个群体人才大量流失，年轻的不愿意干，空白村增多，许多地方不得不让一些老村医继续执业。村医过去在村民心中的形象是“守护神”一般，医患关系是浓浓的邻里亲情，他们因而受村民尊敬被称为“先生”。而现在在岗的村医因受公卫、基药等政策所累，导致他们在村民心中形象严重受损。大量繁重公卫让他们无暇看病和提升技能，高出市场数倍的基药让他们为某些部门“背锅”。村民的基本医疗需求在村医处得不到保障，在卫生室购的药品远高于其它医疗机构的价格，两头受气“窝囊”工作、生活的村医群体在基层现在给村民在感官、行为上传递的大部分是“负能量”。

公卫服务大小共大几十项，一个村平均有1000人，全年的公卫任务如何忙得过来？尤其山区村民居住分散，这些地方的村医数据不造假是根本无法完成任务的。不完成任务经费就会被大量克扣，没钱就无法养家，养家就需要无条件配合上级把全部精力投入公卫服务中。重公卫、轻医疗、加自己本身技能都严重退化，更别谈参加培训提升技能了，所谓培训也不过是官方表面文章，形式主义，所以村医群体生存环境和技能皆因公卫和基药陷入恶性循环。如果不给村医大量减负，给予再强的设备、培训等都是徒劳，在软硬件方面的所有加强都是做无用功。

“基本医疗卫生与健康促进法”中明确了村医身份、提出了完善村医养老等政策，促进法颁布实施近两年的时间，加上去年两会习主席提出“落实乡村医生待遇”最高指示，即便如此，现实中至今这些政策还没落实。

耿代表提出的意见是好的，但在建议中如果不把问题说清楚，如学历低、技术差、结构配置老化不合理，很多人包括高层面的部分领导都会认为这是村医自身原因，加上现在干部年轻化，一些四五十岁达到一定级别的主管领导根本就不了解这个群体，他们潜意识里把村医能给百姓提供的医疗支持是行业里的“最低配置”，没有之一。大白话，就是技能上，学历上是轻视，看不起。这也是导致为何基层新医改多年来一直重视多项华而不实公卫服务而轻视村医技能的原因。所以耿代表虽然提议很好，但没说清原因，造成结果如我上述所说，有可能好心办坏事，甚至是“埋雷、挖坑”

村医苗振田也写了几点对两会的建议：

医改十年成绩斐然，隨着政府逐年对医疗卫经费投入的增加和民众新农合费用的增加，完全可以实现全民免费医疗、为达这一伟大目标必须对医院进行彻底改革。

一、彻底铲除以药养医的市场化管理模式，将医院收归政府所有、促其回归到救死扶伤、医者仁心的人道主义天职，不以盈利为目的、对症用药革除有病无钱不予治疗和停药的非人道现象及过度检查、过度治疗使病员苦不堪言。

二、建议医保报销实行收支两条线，收入不往医院帐户也就不存在骗保和套保。药品采购实行全国一盘棋，统一采购统一调拨以降低釆购成本。

三、将全国药品生产企业收归国有，对当初借改革改制之机将国有企业改为股份制的企业，要象建国初期对私营工商业进行社会主改造那样无偿收归国有、对那自掏腰包真金白银收购频临倒闭的企业可有偿收购。只有政府掌握了企业的经济命脉才能最大程度的保护职工利益、避免加剧两极分化的发生。

四、加强村卫室的建设使其集体所有。随着农村城镇建设的推进可为联办。在岗村医实行薪金制、包括政府投入的公卫经费均纳入地方政府预算而不用政府买服务和多渠道提高待遇；这对稳定乡村医生队伍和后继有人，才能有效巩固农村三级卫生网底牢不可破。已离岗的老赤脚医可遵照老人老办法、新人新办法(即按文件规定对l986年前经省、地、县考核合格者按81、24号文)予以执行。

五、建议我们专家及上级领导下基层调研时无需下级领导陪同，隨机走访不打招呼、这样才能听到实话、真话有利于你们在制定相关文件时掌据可靠的笫一手资料，才能做到象习总书记所说:民之所忧、我必念之，民之所盼我必行之。

卫柏兴评：

老村医苗振田的建议篇幅很短，语言不生动但很朴实，我认为提的几点建议值得借鉴。

他首先强调医者要回归本源，以治病救人为天职，不能只想着逐利，这也是当今社会上医疗行业所迷失和缺失承载医学的人文本质。

一直以来，国家医保基金总额年年上涨，百姓缴费年年增高，但看病难和贵是一直难以解决的大问题，占市场医疗总额90%的公立医院大处方、大检查是导致这一现象的原因之一。收支两条线可以从根本上解决这个问题，如果公立医院的收入全部归国家按劳分配，大处方、大检查失去生存土壤，加上强化监督，把节省的这些钱进行二次合理化的应用，全民医保是可以实现的。

把全部药厂收为国有这个难免产生计划经济弊端，但基本药物国家完全可以定质定价委托或收购指定企业来生产。目前基药在卫生室能用的大部分是高出市场的高价药，低价的基药目录里也有，但是上级单位不配送，因为没利。

现在村医待遇由公卫、基药、诊疗等经费组成，是国家购买服务。购买和多渠道补助因权责不明造成层层克扣、资金大量浪费。2018年据我们调查的数据，公卫经费全国平均克扣率达到百分之八十以上，有的地方从2009到2018年甚至一分钱都没发过。经过我们报道后，近年相对是好了很多，但克扣村医经费的手段还是层出不穷，只不过没有以前明目张胆了。与村医签订劳动合同，实行薪金制至少可以保证村医在这一块的收入，对稳定乡村医生队伍有非常积极的推动作用。

“赤脚医生”们“一颗银针、一把草药”背后是永恒的、人文的医学关爱本质，他们这个群体无论是从技术和精神上都是目前需要发扬和传承的。解决赤脚医生的养老问题不单纯是钱的事，更是国家对当年这群无私奉献、纯洁、高尚医者道德品质的崇高诠释和认可。全社会医者如果学习这种价值观，这股力量即使是现在也一定能为实施健康中国战略汇聚磅礴之力。

最后用毛泽东主席当年对基层医疗看法结束本文：

“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防？怎样改进治疗？不管或放的力量很小。尖端问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。”