乡村医生养老政策的建议（寄送给全国人大的部分内容）
全国人大常委会 :
全国各地乡村医生自发委托《卫柏兴说医改》自媒体平台通过网络收集关于村医的相关诉求，想通过正当途径向中央反映村医的现状和真实意愿，避免群体性上访影响正常的社会秩序，特将相关问题和建议汇报如下。
一 . 村卫生室当前的真实状况
根据国民经济和社会发展统计公报，全国村卫生室2016年为64.2万个，2017年为63.8万个，2018年为63万个，也就是3年间消失了1.2万个村卫生室。事实上远远不止这个数字，所统计的数据中还有大量的空壳村卫生室，已经完全丧失了其职能，只是用以应对形式上的检查，三级医疗卫生网底面临着空前的危机。
出现大量村卫生室消失的原因，主要是村卫生室人员“招不进”和“留不住”造成的，不解决好当前村医“留得住”的问题，必定会影响到年青村医“招不进”的困境。村医老龄化和在岗村医各项保障缺失，以及年青村医招不进是直接影响稳定发展乡村医生队伍的主要困难。
以厦门市翔安区为例，全区40岁以下的青年村医仅占20%，定向委培的47名村医，仅剩27人，另外20人不惜交违约金也要跳槽。尽管乡镇卫生院也在不断招人，但常招不到和招不足，有些即使招到了部分医技人员，往往工作一两年后相继跳槽。
这并非厦门特有现象，而是全国性普遍难题。七月份河南省连续出现两起“村医集体辞职”事件，今年5月，国家卫健委发布的卫生健康事业发展统计公报显示，截止2018年未，我国乡村医生和卫生员达90.7万人，比上一年减少了6.2万人。
绝大多数地方，七十多岁以上年龄的老村医还在没有任何保障的情况下坚守岗位。本来村医老龄化严重，这些老村医因为绝望将会大量的离开岗位，年青村医又留不住和招不进，最终会出现更严重的村医人员减少。
各地均以定向委培为主导方式来填补村卫生室无人在岗的空缺，却忽略了一个人性问题。随着改革开放不断向前迈进，农村人口在不断的发生迁移，有能力的农民都涌入到了乡镇和县城。就业灵活性和就业环境的差异直接冲击着现代年青人，加上村卫生室岗位的社会地位低下，收入少风险大，各项保障机制根本没有，能下沉到农村耐住寂寞“无私奉献”的年青人少之又少。不改变当前村卫生室的现状，想通过定向委培来解决村医后继无人的困境，几乎不可能。
农村人口自由迁移后，剩下的人恰好大多数是国家重点帮扶的对象。村卫生室在这种特殊的情况下，如何服务好这最后一公里，已经成了国家新医改政策“促进基本医疗服务的公平性、可及性和便利性，人人享有公共卫生和基本医疗服务的目标”的大难题。
“强基层”建设合规的村卫生室和稳定发展乡村医生队伍的责任重大。
二 . 影响村卫生室稳定发展的因素
乡村医生的身份、待遇和养老问题没有明确定性好，是影响村卫生室稳定发展的主要因素。全国各地相继有村医就劳动关系向劳动部门请求仲裁，给出的官方结论是 :“村卫生室是一个具有合格用工的主体资格的非营利性医疗机构，属村集体筹办，村医跟乡镇卫生院和县级卫生行政部门不存在劳动关系，只跟村卫生室存在直接劳动关系”。就此官方结论，村卫生室应该跟村医签订劳动合同。那么，这中间就存在很大的问题，字理上是说得过去，但实质上村卫生室没有任何单位去真正的承认其归属，一个非营利性的村卫生室拿什么去承担主体用工的资格？
村委会没有集体经济做后盾，同样没有能力承担村卫生室人员的薪酬待遇支出，并且村委会没有实质性的参与村卫生室的业务工作和人员管理，一直在否认与村卫生室的从属关系。比如，村委会的正副职人员都享有基本工资和福利待遇，唯独将村医排除在外，甚至大多数村委会还收取村卫生室的用房佣金和水电费。
根据《劳动法》和《医师法》等相关法律法规的规定理解，乡村医生实质上已经跟县级卫生行政部门产生了事实劳动关系，无论是村卫生室建设和村医人事管理，以及业务工作的安排，村卫生室已经充足的体现出是县级卫生行政部门设置在村级的非营利性医疗机构，代替政府为村民从事公益服务。
计划经济体制转型为市场经济体制的40多年时间，村集体的经济早已不复存在，村民由计划经济时期的集体劳动力变更成了向国家依法纳税的个体劳动力，村集体无法统筹支配村民的经济，没有经济作依托的村集体已经丧失了筹办任何非营利性机构的意义。村卫生室实际成了政府办的非营利性医疗机构，政府部门理应给予村卫生室行使主体用工资格的资本。
县级卫生行政部门正是代表政府行使地方卫生与健康工作的主体，应该将做公益事业的非营利性村卫生室归属于等同乡镇卫生院性质的事业单位。只有这样，村卫生室才能保障用工人员的合理待遇。三级医疗卫生网络应该同工同酬同性质。
随着国家在宪法和各项法律法规上的不断完善，如果此次《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中还不明确村卫生室的归属性质，势必会影响到乡村医生身份、待遇和养老政策的机制设计。
象以前那种将村卫生室归属定性模糊不清的状况，会直接影响县级卫生行政部门和受委托的乡镇卫生院对村卫生室的管理。所布置的各项工作任务也将大打折扣，造成更大的医改投入经费的浪费，甚至出现双方对峙的矛盾。因为村医不是卫生部门的直接下属，在法律法规上有理由不服从其领导和管理。卫生部门又因为顶层设计的缺失，无权直接对村医在工作任务没有积极配合的情况下行使处罚和约束。只能在情理上觉得对村医的亏欠而睁只眼闭只眼，不想让村医据理纠缠，毕竟只去管村医做事，而管不了村医的生老病死。
十多年来，全国各地的村医不断的上访，其诉求合法合理，县级卫生行政部门在无数次接待信访村医时的被动状况就是最好的证明。
三 . 村卫生室的归属定性和乡村医生养老政策的建议
综合以上的汇报，以及网络收集村医诉求的意愿，村卫生室的归属定性至关重要。只有村卫生室的归属定性明确了，乡村医生的身份、待遇和养老政策自然能轻松的制定出一套完善的机制。
要实现乡村一体化的管理，每个行政村至少要建一个合规的村卫生室，同时将村卫生室作为乡镇卫生院的派驻机构，明确村医为乡镇卫生院的聘用职工，建立村医县招乡聘村用的机制，拓展职业空间，让村医有存在感，看得到希望。同时，让村卫生室成为一个具有吸引力的岗位，才能真正的“留得住人”和“招得进人”。
解决当前村卫生室人员缺失的问题，最便捷和行之有效的办法，是提高村卫生室吸引力的同时，及时解决好到龄老村医的养老问题，这是实实在在让中青年村医眼见为实的措施，能让当前流失离岗的大量中年村医心甘情愿的回到岗位上来，是让定向委培的青年村医稳定下沉到农村的“定心丸”。老村医要正式退休，不要一定补助的退出，退休后的老村医是个不小的人数，绝大多数人可以返聘上岗，缓冲暂时村卫生室无人守岗的缺口，同时传、帮、带那些刚委培又业务不熟练的青年村医。
总之，“强基层”更多是一个现实层面如何操作的问题，在基层人才待遇差、各项保障缺失的长期背景下，还能怎么要求基层卫生工作者去“卖力工作”呢？
所以，解决乡村医生的养老、待遇和保障问题如果能切合实际的被顺利写入《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，并且制定一套完善的机制，对于基层医疗的发展和稳定必定有很大的促进作用，基层能留住人才，三级医疗才能稳得住，才能实现健康中国伟大战略目标！
代表全体乡村医生呈上
2019年9月9日
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